Diagnóstico, exámenes y pruebas de las hemorroides

Consulte a su médico si cree que puede tener hemorroides, especialmente si nota que sangra por el ano o el recto o tiene heces con sangre.

Su médico querrá descartar problemas más graves que puedan causar sangrado por el ano o el recto, como el cáncer.

Los síntomas de las hemorroides también pueden ser similares a los de otros problemas anales y rectales, como fisuras anales, abscesos, verrugas y pólipos.

Su médico le hará un examen físico para buscar hemorroides. Esto implicará un examen visual de la zona.

También puede incluir un examen rectal con un dedo enguantado y lubricado y una herramienta llamada anoscopio.

Un anoscopio es un tipo de endoscopio, un tubo hueco e iluminado que se introduce unos centímetros en el ano para ayudar al médico a ver cualquier problema dentro del recto.

Diagnóstico de las hemorroides

Su médico también puede recomendar pruebas adicionales para descartar otras causas de sangrado, especialmente si tiene más de 40 años. Estas pruebas pueden incluir:

Colonoscopia: Su médico utiliza un tubo fino y flexible llamado colonoscopio para observar el revestimiento interior de su colon.

Una colonoscopia puede ayudar a descubrir úlceras, pólipos, tumores y otras áreas de inflamación o sangrado.

Sigmoidoscopia: Este procedimiento es similar a la colonoscopia, pero utiliza un tubo más corto llamado sigmoidoscopio para examinar el revestimiento del recto y el colon sigmoide (la parte inferior del colon).

Radiografía con enema de bario: Se trata de un tipo especial de radiografía del colon y el recto en la que el médico introduce en el recto una solución líquida que contiene sulfato de bario.

La solución ayuda a resaltar zonas específicas del colon para que el médico pueda examinarlas en las imágenes de rayos X.

Examen físico de las hemorroides

Una inspección visual de la zona perianal permitirá describir cualquier anomalía externa. El examen se realiza clásicamente en la posición de decúbito prono o lateral izquierdo, pero generalmente se prefiere la posición lateral izquierda porque es más cómoda para los pacientes y típicamente menos intimidante que las posiciones de decúbito prono o jack-knife. Las entidades que se pueden encontrar incluyen erupciones cutáneas, hemorroides externas o marcas, fisuras, fístulas, abscesos, neoplasias, condilomas, prolapso, papilas hipertróficas o cualquier combinación de ellas.

También es necesario realizar un tacto rectal. El examen rectal digital parece ser un poco un “arte perdido” para muchos clínicos, pero es un aspecto tremendamente importante de la evaluación de los pacientes que presentan quejas anorrectales. Hay que destacar que la evaluación adecuada del borde anal y sus estructuras puede proporcionar información importante que es útil para formular un plan de tratamiento para estos pacientes. Hay que tener cuidado de evaluar el introito, buscando signos de inflamación, lesiones cutáneas y los esfínteres anales, todo lo cual puede evaluarse en el canal anal. Con demasiada frecuencia, el examen rectal digital comienza arriba en el recto después de que el dedo examinador haya pasado por el esfínter interno, asegurando que el examinador no podrá apreciar la evidencia de cicatrices, pequeñas fisuras, orígenes de fístulas, y más.^[43] Además de buscar y palpar cualquier masa, lesión, áreas de cambio inflamatorio, fluctuación, sensibilidad, etc, caracterizar los esfínteres anales es una característica importante de cualquier examen digital. Un examen cuidadoso ayudará a describir el tono de los esfínteres y si el esfínter interno se ha separado del externo, ampliando el surco interesfinteriano. Este signo del doble esfínter puede indicar la presencia de un espasmo esfinteriano coexistente. Además, puede deducirse una fisura anal parcialmente cicatrizada por la presencia de un engrosamiento o cicatriz en la línea media posterior o una rugosidad en el anodermo, por lo demás liso. La palpación es importante, ya que estas zonas pueden ser difíciles de ver.

Algunos han sugerido que las descripciones de la posición física de cualquier hallazgo no se describan utilizando la esfera de un reloj, sino utilizando derecha/izquierda y anterior/posterior en la descripción. Así, por ejemplo, la hemorroide lateral izquierda está a las 3:00 cuando se ve en la posición supina clásica, a las 6:00 en la posición de decúbito lateral izquierdo, y a las 9:00 cuando está en la posición prona.

Anoscopia

La anoscopia es una técnica que aparentemente se enseña poco en los programas de becas de GI. Es el método más preciso para examinar el canal anal y el recto más distal. Con la disponibilidad de anoscopios desechables de bajo costo, el procedimiento puede realizarse en el consultorio en pacientes no preparados de manera rápida, segura y con un mínimo de molestias para el paciente. Hay varios tipos de anoscopios disponibles, pero lo mejor es dividirlos en las categorías de ranurados y no ranurados. Los anoscopios con ranuras presentan un recorte en la pared que permite que el tejido en cuestión sobresalga en la ranura, mejorando la visibilidad, mientras que en los anoscopios sin ranuras no existe tal recorte. Cada uno de ellos tiene sus ventajas y desventajas, pero ambos ofrecen la oportunidad de visualizar el ano y el recto distal de una manera que no es posible hacer con un endoscopio flexible. Los anoscopios no ranurados no requieren rotación para ver la patología pero tienden a comprimir las hemorroides; los anoscopios ranurados no se pueden rotar por la incomodidad del paciente y necesitan ser retirados y rotados completamente usando un obturador si la patología no se identifica en la pasada inicial.

Sigmoidoscopia flexible y colonoscopia

La endoscopia flexible se realiza con mucha más frecuencia para evaluar a un paciente con problemas anorrectales, pero parece no ser tan precisa como la anoscopia. En un estudio prospectivo, Kelley et al descubrieron que la anoscopia identificaba el 99% de las lesiones anales en los sujetos, mientras que la colonoscopia sólo revelaba el 78% cuando se realizaba una retirada recta del endoscopio y sólo el 54% durante la retroflexión. La limitación de la endoscopia flexible en relación con el anorecto subraya la importancia de la exploración física anorrectal, así como las ventajas de incorporar las técnicas de la anoscopia en el ámbito gastrointestinal.

Hay algunas maniobras que pueden realizarse durante la endoscopia flexible para aumentar la precisión y el rendimiento diagnóstico en lo que respecta al diagnóstico de las hemorroides y otros problemas anorrectales. Al realizar una colonoscopia (o sigmoidoscopia flexible) y cuando se encuentra en retroflexión, el acto de insuflación hace que la bóveda rectal se distienda y se estire, y esto puede causar el aplanamiento de hemorroides internas. Si el recto no se desinfla parcialmente durante esta parte del examen, las únicas hemorroides que pueden verse son las que están en la línea dentada o cerca de ella, es decir, las hemorroides externas por definición. Para evaluar más adecuadamente esta zona, la deflación parcial permitirá que el tejido hemorroidal sea más evidente y más fácil de caracterizar; si no se hace así, es muy probable que se subestime la presencia de la enfermedad hemorroidal. El exceso de insuflación de aire durante la endoscopia flexible puede explicar los hallazgos negativos en pacientes que presentan una historia hemorroidal compatible, mientras que el examen anoscópico de estos pacientes puede revelar hallazgos hemorroidales significativos.

Otra limitación de la endoscopia flexible es la dificultad para describir la orientación espacial de la enfermedad hemorroidal. Una técnica que puede ayudar con este dilema es irrigar la cavidad rectal mientras se examinan las hemorroides. Por ejemplo, cuando los pacientes están en posición de decúbito lateral izquierdo, el líquido tenderá a encharcarse en la parte dependiente del recto en el lado izquierdo del paciente. Por lo tanto, la columna hemorroidal que se encuentra en ese charco o inmediatamente adyacente a él es la columna lateral izquierda. Una vez establecido ese punto de referencia, se pueden identificar y describir también las demás hemorroides (comunicación personal, Mitch Guttenplan, MD, Atlanta, GA).

Hay que destacar que, incluso cuando se utilizan los consejos mencionados anteriormente, la anoscopia sigue teniendo un papel en la evaluación de estos pacientes, sobre todo porque puede realizarse en el consultorio en un paciente no preparado. El procedimiento es rápido, relativamente indoloro y barato, pero puede aportar una cantidad significativa de información.

Diagnóstico diferencial de las hemorroides

Enfermedad/Condición	Signos/síntomas diferenciadores	Pruebas diferenciadoras
Fisura anal	Las fisuras anales se asocian a un sangrado al defecar doloroso y, posiblemente, a una marca cutánea centinela (a veces informada por el paciente como “hemorroide dolorosa”). Las fisuras se ven como desgarros lineales en la mucosa anal, más comúnmente en la línea media posterior del canal anal.	Examen físico.
Enfermedad de Crohn	La enfermedad de Crohn que afecta al intestino grueso puede presentarse con hemorragia rectal y se asocia con diarrea en lugar de estreñimiento. Los antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal suelen estar presentes.	Los hallazgos de la endoscopia son muy variables, dependiendo de la actividad de la enfermedad. Característicamente muestra “áreas de salto” con áreas de enfermedad con áreas intermedias de mucosa normal. Suele ser más grave en el ciego y en el colon derecho, y el recto a menudo se salva.
Colitis ulcerosa	La colitis ulcerosa suele presentarse con hemorragia rectal y se asocia con diarrea más que con estreñimiento. Los antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal suelen estar presentes.	La endoscopia revela inflamación difusa y ulceración en los casos de colitis ulcerosa aguda.
Cáncer colorrectal	La historia de hábitos intestinales alterados, la anemia, los pólipos colónicos y los antecedentes familiares positivos sugieren la existencia de cáncer colorrectal.	La endoscopia puede revelar masa, estenosis y obstrucción. Los análisis de sangre suelen revelar anemia.
Fístula anal	Comúnmente sangrante con historia de un absceso precedente, con drenaje intermitente continuo sanguinolento/purulento. Se visualiza como una abertura puntiforme en el margen anal adyacente al canal anal.	Examen físico.
Prolapso rectal	Suele presentarse como una masa que sobresale por el recto, especialmente con el esfuerzo. Puede asociarse a secreciones mucosas o sanguinolentas, dolor y/o incontinencia fecal.	Examen físico. Un defecograma puede ayudar a distinguir entre un prolapso de la mucosa y un prolapso rectal de espesor total. Puede ser necesario un examen bajo anestesia (EUA) para confirmar y evaluar la gravedad.